601、考验2（2 / 2）
投影在墙上的资料，让与会者同时知悉了患者的病史、既往史以及诊疗经过。一张张的化验单，接连不断地投放到墙上。包括影像检查结果，也直接用幻灯投影在墙上。凭心而论，ICU为这次的死亡讨论，在短时间内做的准备还是很充分的。所有验单得异常之处，都用红笔圈了出来。李敏一边看一边奋笔疾书，她想把异常之处都记录下来。
十分钟后，ICU完成了病史、治疗的介绍，关闭了投影仪。
简单的病史特点：老年女性，既往健康。突发左下腹疼痛，碎石后出现胸闷不适；低血压，少尿，反复心率减慢伴意识障碍，反复抢救最终还是没有避免得了死亡。
陈文强站在前面说：“咱们还是按照老规矩来。第一个发言的是这屋子里、最后一个提为主任的。小李，你说说您的看法。”
李敏站起来说：“这个病例我有几点疑问。第一，刚才ICU的投影资料里，有患者的彩超报告。彩超为什么没有提供结石的确切部位，只有笼统的一句输尿管结石？有没有更详细的结石部位和大小的描述？第二，患者在碎石前的血尿常规，有没有跟随转院病历送上来？第三，患者入院后，有没有在她的尿液里发现有排出的碎石？”
ICU汇报病史的大夫回答：“只有彩超报告，没有照片，也没有结石的详细描述。送来的转院病历上也没有血尿常规。我们也没有在患者的尿液里发现排出来的碎石。”
李敏愣住，她下意识地问了一句：“没有血尿常规能做碎石吗？碎石后出现血象异常，怎么分辨是碎石前的感染、还是碎石后的感染？还有，这个患者超过60岁了，要是尿里白细胞多的话，也不能立即碎石啊。”
“那得怎么做？”陈文强提问。
“做尿培养，排除肾盂肾炎。超声碎石最严重的并发症是感染，我认为最好在没有泌尿系感染或者是控制住泌尿系感染的情况下，再进行碎石治疗。”
陈文强点点头说：“继续。”
“这个患者既往没有任何就医史。单凭家属说她健康，我认为可信度不够。因为刚才ICU放的片子，是在我们医院做的胸片和CT，都显示有双侧胸腔积液，这个我觉得不好解释。患者碎石结束半小时就转来我们医院抢救，是什么原因导致的胸腔积液？还有胸片，这右肺下叶不张，胸水，肺部的阴影提示有肺炎，这也不像是短时间发病就能出现的影像学改变。”
洪主任就问：“小李，那你以为是什么？”
“患者有胸水、有肺感染，进院就是心衰、休克血压，是没是可能有基层没查体的基础病变存在，在碎石的时候，造成患者已有的心衰加重了？还有一点，进院以后的腹部B超，发现有腹水，但没看到有肾挫裂伤。所以，我考虑这个患者是有一个慢性的基础疾病，在有心衰的基础上，被一个或许有的输尿管结石盲目碎石加重了病情。”
“你的意思是说没有输尿管结石？”
“彩超没给我们提供描述结石的大小、确切位置的结石照片。我想说的是，再是泌尿系结石导致的急腹症疼痛，也都可以在止痛后透视或者用超声来确定结石的部位，不显影的结石可造影拍片。而不是像现在这样。我不敢确认是不是有结石存在。”
李敏是在用最大的恶意揣测下面医院的碎石治疗了。这个没有明确大小和位置的彩超，是不符合碎石要求的。如果这家医院不是把超声碎石承包出去了，那就应该把相关人员撤换了。不过这在死亡讨论的要求外，她不能说。
“还有没有？”陈文强接着问。
“剩下的ICU抗心衰、抗休克、抗感染的对症治疗，包括四次心肺复苏等，我认为没有不适合之处。”
李敏是很相信ICU的。没有ICU的时候，每次术后的危重患者，都要自己在监护室守着。现在只要患者没有特殊的、必须要专科大夫守着的病情，就可以交给ICU，不知道省了多少心。
李敏坦然地讲完自己的考虑坐下来，石主任笑着鼓励她：“说的不错，很有条理。”
她朝石主任笑笑，将手心的细汗擦到手背上。
后面的人，临床经验逐步递增。有一个说法引起李敏的注意。
“在泌尿科，老年人的泌尿系结石伴有细菌感染的很多，碎石后革兰氏阴性杆菌入血，细菌在免疫力极低的老年人血液里大量繁殖，最终导致了感染性休克。”
还有说法，“这个患者肥胖，但是从来没有就医史，是否有基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，都是未知。这个年龄段老年人，即便没有这些基础疾病，也存在不同程度的血管硬化。如果碎石的过程中，髂动脉有损伤，像上一个死亡患者那样，那她持续的休克低血压就找到原因了。如果有做了胸腔、腹腔穿刺，了解积液的性质，将会证明这一点。”
李敏埋头速记，都来不及去看是谁发言。
“碎石造成肾挫伤血肿，失血性休克。”
“碎石造成结肠破裂，感染性休克。”
“碎石过程中就导致了结石上的脓胎脱落入血。来自泌尿系的细菌入血，不是在碎石后发生的，而是在碎石开始的时候就有。碎石结束了，泌尿道或肠道的细菌已经在血液里繁殖3个小时了，诱发感染性休克是完全可能了。”
……
李敏认真地记下每一个发言，并在碎石开始就可能震破毛细血管，细菌就可能入血这一行字上画圈。这是她没有想到的。
“结石合并泌尿系感染是常见的事情。即便有碎石前的定位，如果是石头坚硬或是特殊形状，在超声波震荡的过程中，也是极易导致相邻组织的损伤。如结肠和胸膜。最后导致革兰氏阴性G-杆菌入血大量快速地繁殖。”
这个主任的发言，李敏记得极为清楚的一句：这样的感染性休克，容易并发MODS（多器官功能障碍综合征），是无法救治的。
接着这位主任又强调了MODS。一、速发型：发病24小时内，有两个或更多个器官系统同时发生功能障碍。二、迟发型：是先发生一个重要器官系统的功能障碍，常为心脏，肺脏或者肾脏，经过一段治疗后，看似功能稳定了，但相继发生更多的器官系统功能障碍。总而言之，G-杆菌导致的感染性休克，是极容易发生MODS的。
这也是ICU抢救过程中患者反复心跳停止、抢救反复成功，但最后还是死亡的原因。
李敏觉得这段话是讲给自己的。
最后是死亡发生科室的ICU洪主任发言：“我们科给该患者的诊断是泌尿系感染性休克，继发MODS。这个患者入院时是休克，接着先出现了心衰，然后是肾脏少尿的肾衰。但后来又发生了呼吸衰竭，是一例很明显的MODS。在治疗上，我们刚才有放过详细的对症治疗医嘱。”
“像这种泌尿系感染性休克，与一般的感染性休克不一样，这是一种比较特殊类型的休克，常常会合并急性心肌收缩乏力，但这个具体的机制不明。
……所以我们每次接到泌尿系感染的患者，都是胆战心惊、小心翼翼的。但就是这样，由于病情进展快，抢救时间窗短，预后都很不好。”
洪主任说到这里，李敏举手提问：“洪主任，你这些都是建立在患者有泌尿系结石的诊断上，可是现在没有任何证据，能证明她有结石。如果她原有基础疾病，在G-杆菌入血后，倒与你所说的病情转归符合。”
李敏不肯承认原有基础疾病的推论是错误的。
陈文强站在主席台上，手扶投影仪笑起来。这个小李啊，单是经验不能说服她，她要实打实的证据。
洪主任也认识到这一点，他很欣赏李敏的不盲从。就转头对陈文强说：“要是死者家属同意，我也赞成做尸检。毕竟从发病到死亡不到十个小时。家属从感情上，还是很难接受的。”
陈文强就对秦处长说：“那你代表医院去跟家属沟通一下，尸检有助于明确死亡原因。”
洪主任见陈文强立即同意尸检，就不由地愣了一下，这陈院长是不是太偏李敏了？难道自己的诊断，被初出茅庐的李敏怀疑了，就要做尸检？但陈文强跟着说的话，让他心里安定下来。
“今天这个讨论，所有人都发表了意见。总的来说，我个人也倾向G-杆菌导致的感染性休克，继发了MODS。但是小李等几位同志，有不同的看法。咱们临床诊疗上就没有少数服从多数的事儿。而且不管对错，我认为小李要确切证据，排除原发疾病的想法是值得肯定的。”
“如果能做尸检，确定了死者有原发疾病，对家属来说，感情上也容易接受不到十小时就发生的死亡。”
“今天为什么把大家召集到一起进行死亡讨论，除了这个病例本身，我是想通过这个死亡提醒在座的各位，不要只单单看到超声碎石比外科手术取石的损害小。你们回去科里，要对所有的医护人员明确：任何人介绍患者去做碎石的时候，必须同时对患者强调术前检查的重要性。
事关患者生命。无论是碎石前的抗感染，还是碎石术后的留观，哪一步都不能疏忽。以后超声波碎石后的患者，一定要留观24小时。
还有就是慎选适应症。咱们省院给超生碎石的介绍费是50还是100？胡主任，你那边要严格把关。不适宜体外震波碎石的，要跟患者讲明白禁忌症，再不能出现副损伤死亡之事。”
说到体外震波碎石的适应症选择上了，胡主任很不好意思。但昨天送回来的那个碎石后失血性休克而死亡患者，明显与放射线科的适应症选择不妥有脱不开关系的。
他站起来应了陈文强的提醒，保证说：“陈院长，我以后会加强科室管理。”
陈文强点点头说：“那好。散会。”
李敏跟在石主任的身边，顺着人流回去十二楼。
十七楼这面的主任们挤到一个电梯里，骨科王主任就笑着说：“咱们省院今年算上这一例，可是第三例尸检了。”
“正常来说，任何死亡都应该做尸检。”梁主任力挺李敏。“哪怕是诊断明确，咱们省院的年轻大夫多，尸检也有助于他们更好地掌握人体解剖。”
“真能这样就好喽。听说解剖课用的还是十年前的大体老师，只能看不能动手。那还不如给个模型算了。”
“那是。现在可不像咱们那时候，每个学生都有动手的机会。”
“小李，你上学的时候做过人体解剖没有？”
“没有。我们上解剖课，都是看现成的标本。七、八个人围着一张解剖台，可看不准摸。”
“听说你上回看尸检都吓病了，还敢再去吗？”
“今年肯定是不敢了。”李敏大大方方地回答王主任的提问。肚子里还有一个小的呢。可不敢给那些刚死的、不甘心死亡之鬼，留有任何觊觎的机会。
李敏被那些迷信说法带向了不归途。
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